Na Masterclass do dia 25 de novembro, o neurocirurgião Dr. Pedro Pierro deu dicas práticas para médicos prescreverem Cannabis com segurança, inclusive explicando como calcular as doses.

Um dos prescritores mais experientes do Brasil, o neurocirurgião funcional Pedro Pierro Neto ministrou no último 25 de novembro, quarta-feira, a aula online “Aspectos clínicos da medicina canabinoide. Uma visão prática para o tratamento de pacientes com Cannabis medicinal”.

Na vídeo-aula, que teve a apresentação de Jaime Ozi, Pierro transmitiu o conhecimento adquirido em estudos, pesquisas e prática clínica de cinco anos com o medicamento. Foi uma aula gratuita, destinada aos colegas da área de saúde. 

O objetivo da iniciativa é ampliar a oferta de informação e estimular o crescimento do número de médicos prescritores. Hoje, pouco mais de mil médicos prescrevem em um universo de 500 mil profissionais brasileiros. 

Um dos médicos pioneiros no tema, Pedro Pierro descobriu os benefícios da planta graças à insistência dos pais de uma criança com epilepsia e já teve sua história contada aqui no Cannabis & Saúde. Hoje, ele é um dos principais pesquisadores e divulgadores da Medicina Canabinoide.

Confira a seguir alguns pontos da aula.

Introdução – Cannabis

  • Uma das primeiras plantas a serem domesticadas pela humanidade, conhecida há 12 mil anos;
  • Uma das cinco plantas sagradas da China;
  • Sistema endocanabinoide – controla a comunicação da célula pré-sináptica, que avisa a célula pós-sináptica do que precisa ser feito. É o sistema que permite que uma mesma dose de medicamento seja usada para doenças diferentes.

Três tipos de extratos

  • Full spectrum – extrato completo com todos os canabinoides da planta, que precisam manter um padrão e têm efeito entourage (onde todos os canabinóides agem em conjunto);
  • Espectros isolados – apenas com um canabinoide, geralmente o CBD. Muito aplicável para pessoas que têm sensibilidade ao THC, ou com profissões como atletas e motoristas;
  • Espectro ampliado (broad spectrum) – com dois ou mais canabinoides, e não todos. 

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Vias de administração

Forma mais comum de administração, é geralmente a absorção sublingual para ação mais rápida.

  • Oral – tinturas, spray, gotas sublinguais
  • Efeito entre 1 a 15 minutos;
  • Duração de 2 a 9 horas;
  • Biodisponibilidade: 1 a 13% 

Tópicos – cremes, balms, pomadas

Indicados para dor em geral, dores articulares e muito usados nas práticas esportivas como atletismo, UFC e golfe.

  • Efeito imediato a poucos minutos;
  • Duração 30 minutos a 3 horas;
  • Biodisponibilidade – não aplicável, não entra na corrente sanguínea.

Supositórios

Indicados para doenças inflamatórias intestinais, crohn, síndrome do intestino irritável, câncer de útero e tudo o que se refira a doenças pélvicas.

  • Efeito 15 minutos ou menos;
  • Duração de até 12 horas;
  • Biodisponibilidade: de 13 a 67%.

Inalatórios

Indicado para momentos de resgate para dores e crises convulsivas, se difere de fumar Cannabis por não envolver a combustão.

  • Efeito – imediato a 5 minutos;
  • Duração – 45 minutos a 3 horas;
  • Biodisponibilidade de 10 a 25%.

Comestíveis

Normalmente feitos só com CBD, para evitar intoxicação.

  • Efeito – de 1,5h a 2 horas;
  • Duração 6 a 9 horas;
  • Biodisponibilidade de 5 a 20%.

Por que óleos são a forma mais comum?

Por vários motivos: canabinoides são lipossolúveis; mais econômicos; doses são fáceis de ajustar; permite diferentes proporções de canabinoides; têm bom prazo de validade; e podem ser misturados a outros produtos.

Dose

Doses máximas:

  • CBD: até 20mg/kg/dia entre duas a três tomadas, mas não se chega a essa quantidade, porque só se prescreve o que o paciente precisa;
  • THC – devido ao efeito psicoativo, deve ser usado com moderação – quanto mais CBD, menos efeito psicoativo do THC.
  • Doses são individualizadas;
  • Curva de U invertido ou efeito sino – nem sempre nosso melhor efeito terapêutico está na maior dosagem. Depois de atingir o ápice, ou o melhor resultado, aumentar a dose significará a perda da ação. Quando isso acontece, pode-se voltar à dosagem anterior. 

Esse eixo caminha ao longo do tempo como com qualquer medicamento, pedindo aumento de dosagem. “Não é quanto vou dar, mas o quanto o paciente precisa”, diz Pierro. 

Exemplos práticos do Dr. Pedro Pierro

Quando prescrever gotas é importante saber quanto vale um mililitro (ml), e, portanto, quanto vale a sua gota:

  • Provacan 600 em 10ml são 60ml por ml, portanto, 3 mg por gota;
  • Provacan 1200 em 10ml são 120mg por ml, portanto, 6mg por gota.

Na linha MP da MGC, com THC: 

No exemplo, o óleo 1:1 (proporção igual de CBD e THC) de 25mg/ml: 1ml tem 0,75mg de CBD e THC por gota.

Pierro alerta que, mesmo ciente da quantidade de canabinoides que o paciente ingere por gota, e começando com pequenas doses, os resultados podem não ser os esperados. Por isso, em alguns casos como aplicação de doses maiores de THC em crianças ou idosos, ele prefere usar os testes genéticos. Tanto condições como epilepsia infantil como Alzheimer têm sintomas cognitivos e comportamentais, e é importante saber manipular CBD e THC para não causar psicose nos pacientes. 

Os testes disponíveis no Brasil são o californiano Strain e o brasileiro MyCanabis Code. 

Pierro mostrou em detalhe os dois testes, e como fazer a leitura das informações.

Também reforçou que a dose é sempre individualizada, por isso o ideal é começar com doses baixas e subir progressivamente. O período de avaliação também varia, e é de 3 a 14 dias, com subidas de 10 a 30%.

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O sistema Endocanabinoide está presente nos corpos de humanos e animais. Compreende um conjunto de receptores de membrana e seus ligantes (endocanabinoides). Estudos vem mostrando o envolvimento deste sistema em várias vias fisiológicas e patológicas.

Existem 2 endocanabinoides principais, a Anandamida, derivado da palavra ANANDA, que significa felicidade interna, ou seja, amina da felicidade (N-Aracdonoiletanolamina), isolada em 1992 por (Davane e cols) e a 2-AG (2-aracdonoilglicerol).

Estes endocanabinoides são sintetizados a partir do acido araquidônico, um lipide da membrana celular. A Anandamida funciona como neurotransmissor e tem meia vida curta pois é rapidamente degradada por uma hidrolase, a Fatty acid Amida Hydrolase (FAAH).

Farmacologicamente sua atividade é similar à do fito-canabinoide THC (Tetraidrocanabinol), a despeito de suas estruturas diferentes. A anandamida atravessa facilmente a barreira hemato-encefálica, tem alta afinidade pelo receptor CB1 no SNC e é agonista parcial do CB2 na periferia.

O 2-AG é agonista completo e tem afinidade semelhante para CB1 e CB2. Seus níveis no SNC são mais elevados que os da anandamida e há discussão sobre qual deles é o principal responsável pela ativação da via do CB1.

O primeiro receptor a ser identificado foi o CB1, expresso primariamente, mas não exclusivamente, no cérebro. Perifericamente este receptor pode ser encontrado em células do sistema imune, fígado, coração, tecido reprodutivo, bexiga, e nas terminações dos sistema nervoso periférico onde, quando ativado, regula negativamente (reduz a liberação) de mediadores químicos com a acetilcolina, noradrenalina, glutamina e aspartame.

O segundo receptor a ser identificado foi o CB2 e se expressa exclusivamente na periferia, primariamente nas células do sistema imune, com níveis bem elevados nos linfócitos B e NK.

Os receptores CB1 e CB2 estão difusamente espalhados pelo corpo, principalmente no sistema nervoso central e periférico, e em células do sistema Imune.

Ambos são receptores do tipo Ligados a Proteina-G.

São canabinoides de origem na planta Cannabis sp, diferenciados pelo comprimento de sua cadeia alquil (3 ou 5 carbonos), advindas da diferença no substrato da enzima prenil-transferase.

São sintetizados na planta na forma ácida, Acido Canabinólico (CBDA) e Ácido Tetrahidrocanabinolico (THCA). A forma Neutra, com as atividades conhecidas, advém da decarboxilação que acontece espontâneamente a uma taxa extremamente baixa mas pode ser acelerada pelo calor.

Os Canabinoide mais conhecidos e utilizados são o THC (Tetrahidrocanabinol) , o CBD (Canabidiol) e o CBN (Canabinol), contudo mais de 100 canabinoides já foram encontrados, além de terpenos e fitoesteois que também podem apresentar atividade.

THC foi descoberto e elucidado pela primeira vez pelo professor Rafael Mechoulan, Yechiel Gaoni, e seus colegas (1964), na universidade hebraica em Jerusalém.

Ambos o THC e o CBD são lipossolúveis se depositando no tecido gorduroso.

Originária da Ásia Central, a cannabis é considerada uma das mais antigas drogas psicotrópicas da humanidade. O exato inicio de seu uso é difícil de rastrear pois é cultivada e consumida bem antes do inicio da escrita. Achados arqueológicos sugerem que é conhecida desde antes do neolítico na china, cerca de 4000 anos antes de cristo. (McKim, 2000).

A variedade mais difundida é a Cannabis sativa, capaz de crescer em climas temperados e tropicais. As duas preparações mais comuns de Cannabis são a Marijuana, termo mexicano inicialmente atribuído a um tabaco mais barato, hoje denominação às folhas e flores secas da planta; e o Hashish nome árabe para a resina viscosa obtida da planta. (Bem Amar e Leonard, 2002).

O Imperador da China, Shen Nung, descobridor do chá e da efedrina, é considerado o primeiro a descrever as propriedades medicinais da planta no compendio de medicina chinesa e ervas medicinais, escrito em 2737 AC (antes de Cristo) (Li, 1974). A planta se espalhou da china para Índia (Mechoulam, 1986).

Em  1839, William O’Shaughnessy, médico e cirurgião britânico que trabalhava na índia, fez relatos dos poderes analgésicos, estimulante de apetite, anti-emético, relaxante muscular e anticonvulsivantes da Cannabis.

Sua publicação ganhou atenção e foi difundida, levando à expansão do uso da Cannabis medicinal, com relatos de ter sido prescrita até para a Rainha Victoria para alivio de suas dores de dismenorreia (Baker et al., 2003).

Em 1854, cannabis era listada no dispensário americano de medicamentos e vendida livremente em farmácias ocidentais.

Ficou  disponível como tinturas e extrato por mais de 100 anos na farmacopeia britânica (Iversen, 2000).

Em  1937, sob pressão do Federal Bureau of Narcotics e contra a orientação  da American Medical Association, O governo americano lançou o Marijuana Act (Solomon, 1968; Carter et al., 2004). 

Em 1942, cannabis foi removida da farmacopeia e considerada ilegal (Fankhauser, 2002).

Em 1971 sob a  convenção de Substancias Psicotrópicas das Nações Unidas, a Inglaterra e muitos países da Europa baniram a Cannabis

Em 1986, nos Estados Unidos, o FDA (Food and Drug Administration ) autorizou o uso do elemento ativo  delta-9-tetrahydrocannabinol (delta-9-THC), para fins medicinais (Walsh 2003), no tratamento de náuseas e vômitos em pacientes submetidos à quimioterapia. (Gralla 1999).